LINEE GUIDA per la FIMOSI

3.1.1 Epidemiologia, eziologia e fisiopatologia. Al termine del primo anno di vita, la retrazione del prepuzio al di sotto del solco balanico è possibile solo nel 50% dei bambini; la percentuale raggiunge l’89% ai 3 anni di vita. L’incidenza della fimosi è dell’8% a 6-7 anni di vita e solo del 1% nei maschi di età compresa tra i 16-18 anni [5].

3.1.2 Classificazione. La fimosi può essere primitiva, senza segni cicatriziali, o secondaria (patologica) alla presenza di tessuto cicatriziale, come nel caso della balanitis xerotica obliterans (BXO) [5]. LA BXO, altrimenti chiamata lichen scleroso o sclero-atrofico, è stata recentemente evidenziata nel 17% dei bambini di età inferiore ai 10 anni che presentano fimosi. L’aspetto clinico nei bambini può non essere univoco e non correlare con la diagnosi istopatologica finale. La flogosi cronica è di norma il reperto più comune [6] (LE: 2b). La fimosi va distinta dalla normale aderenza balano-prepuziale, che è un fenomeno fisiologico più o meno persistente, ma in cui il meato urinario è sempre ben visualizzabile e una certa quota di retrazione prepuziale è possibile [7]. La parafimosi va considerata una situazione di emergenza: la retrazione di un prepuzio troppo stretto fino al solco glandulare, al di sotto del glande, può comprimere l’asta peniena e creare edema del glande e del prepuzio retratto. Questa situazione interferisce con la corretta perfusione distalmente all’anello stenotico e comporta il rischio di necrosi prepuziale.

3.1.3 Diagnosi. La diagnosi di fimosi e parafimosi avviene attraverso l’esame obiettivo. Se il prepuzio non è retraibile o è retraibile solo parzialmente e mostra un anello stenotico mentre lo si retrae sul glande, si deve considerare presente una disproporzione tra la larghezza del prepuzio e il diametro del glande. In aggiunta alla stenosi prepuziale, possono esserci aderenze tra la superficie interna del prepuzio e l’epitelio glandulare e/o una brevità del frenulo prepuziale. La parafimosi è caratterizzata da un prepuzio retratto con un anello stenotico localizzato a livello del solco glandulare, che rende impossibile il riposizionamento del prepuzio a copertura del glande.

3.1.4 Trattamento. In caso di fimosi primitiva si può optare per il trattamento conservativo con crema cortisonica topica (0.05-0.1%) utilizzata 2 volte al giorno per 20-30 giorni, con una percentuale di successo >90% [8-11] (LE: 1b; GR: A). Questa opzione ha una percentuale di recidiva fino al 17% [12]. Il trattamento non ha effetti collaterali e i livelli ematici medi di cortisolo non sono significativamente diversi da quelli di un gruppo di pazienti non trattati [13] (LE: 1b). L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene non viene influenzato dal trattamento corticoide topico [14]. Le aderenze balano-prepuziali non rispondono al trattamento steroideo [10] (LE: 2). Il trattamento chirurgico della fimosi deve essere eseguito dopo il secondo anno di vita e dipende dalle preferenze dei genitori, potendo consistere in una circoncisione parziale o radicale. In alternativa, soprattutto nei paesi in via di sviluppo, può essere utilizzato lo Shang Ring [15]. La plastica del prepuzio ha l’obiettivo di ampliare la circonferenza del prepuzio e una sua completa retraibilità, preservando il prepuzio (incisione dorsale, circoncisione parziale). Tuttavia questa procedura comporta un potenziale rischio di recidiva della fimosi [16]. Durante l’intervento, le aderenze vengono lisate e nel caso sia presente una brevità del frenulo prepuziale, questa deve essere corretta attraverso una frenulotomia. La meatoplastica va eseguita se necessario. Indicazione assoluta alla circoncisione è la fimosi secondaria. Nella fimosi primitiva invece, indicazione all’intervento chirurgico è la presenza di balanopostiti ricorrenti e/o di infezioni delle vie urinarie ricorrenti [17-20] (LE: 2b; GR: B). La circoncisione riduce significativamente nei maschi la colonizzazione batterica del glande sia di ceppi batterici non-uropatogeni che uropatogeni [21] (LE: 2b). La presenza di semplice minzione prepuziale (con dilatazione del prepuzio durante la minzione) non è una valida indicazione alla circoncisione. La circoncisione neonatale routinaria per la prevenzione del carcinoma penieno non è indicata. Una recente meta-analisi non ha evidenziato alcun rischio in pazienti non circoncisi senza una storia di fimosi [22]. Controindicazioni alla circoncisione sono: infezione locale acuta o la presenza di un’anomalia peniena congenita, in particolare l’ipospadia o il pene infossato, in cui può la cute prepuziale può rendersi necessaria come sostituto uretrale in una procedura ricostruttiva [23, 24]. La circoncisione può essere eseguita in bambini affetti da coagulopatie con un rischio di complicanze (sanguinamento) del 1-5% se si utilizzano agenti emostatici o diatermocoagulazione [25, 26]. La circoncisone durante l’infanzia ha una morbidità accertata e non deve essere raccomandata senza una ragione medica anche prendendo in considerazione gli aspetti epidemiologici e sociali [27- 31] (LE: 1b; GR: B). Il trattamento della parafimosi consiste nella compressione manuale del tessuto edematoso con un successivo tentativo di retrarre il prepuzio stenotico sopra al glande. L’iniezione di ialuronidasi o di mannitolo al 20% al di sotto della banda ristretta può essere utile per retrarre il prepuzio [32, 33] (LE: 3-4; GR: B-C). Se questa manovra non è efficace, è richiesta l’esecuzione di un’incisione dorsale. In base alla situazione locale, la circoncisione può essere eseguita immediatamente o può essere programmata in un intervento successivo.

3.1.5 Follow-up. Qualsiasi chirurgia eseguita sul prepuzio richiede un follow-up precoce a 4-6 settimane dopo l’intervento

3.1.6 Riassunto delle evidenze e raccomandazioni sulla fimosi

Il trattamento della fimosi inizia solitamente dopo i 2 anni di vita in accordo con le preferenze dei genitori. 3 Nella fimosi primitiva, il trattamento conservativo con una crema corticosteroidea è un trattamento di prima scelta con successo in più del 90% dei casi 1b Raccomandazioni LE GR Nella fimosi primitiva, il trattamento topico con steroidi è un trattamento di prima istanza con una percentuale di successo superiore al 90%. 1b A Nella fimosi primitiva, le balanopostiti ricorrenti e le IVU ricorrenti in pazienti con malformazioni urologiche sono indicazioni per l’intervento chirurgico. 2b A La fimosi secondaria è un’indicazione assoluta alla circoncisione. 2b A La parafimosi è una situazione di emergenza e il trattamento non deve essere ritardato. Se la riduzione manuale non è efficace, è richiesta l’incisione dorsale dell’anello stenotico. La circoncisione neonatale routinaria per la prevenzione del carcinoma penieno non è indicata.