Scroto Acuto Pediatrico

Epidemiologia, eziologia e fisiopatologia

Lo scroto acuto, considerato un’emergenza urologica pediatrica, è più comunemente causato dalla torsione del funicolo spermatico o dell’appendice testicolare, o da un epididimite/orchiepididimite. Altre cause di dolore acuto scrotale possono essere l’edema scrotale idiopatico, l’orchite da virus della parotite, il varicocele, l’ematoma scrotale, l’ernia incarcerata, l’appendicite o alcune malattie sistemiche (es. porpora di Schönlein-Henoch). Anche il trauma scrotale può essere annoverato tra le cause di scroto acuto, potendo determinare ematomi post-traumatici, contusioni testicolari, rotture, dislocazioni o torsioni del testicolo. La necrosi del grasso sottocutaneo scrotale è stata riportata come altra causa poco comune di dolore lieve-moderato dello scroto in bambini prepuberi sovrappeso dopo esposizione al freddo.

La torsione del funicolo spermatico avviene più frequentemente nel periodo perinatale e in fase peripuberale, mentre la torsione dell’appendice testicolare avviene in una fascia di età più ampia. L’epididimite acuta colpisce 2 gruppi di pazienti: pazienti di età inferiore ad 1 anno e pazienti intorno ai 12-15. L’epididimite acuta viene diagnosticata più spesso (37-64.6%) in bambini con scroto acuto.

La torsione perinatale del funicolo spermatico spesso avviene prima del parto, mentre solo nel 25% dei casi avviene in epoca post-natale. La torsione bilaterale rappresenta il 11-21% di tutti i casi.

Diagnosi

I pazienti presentano di norma dolore scrotale acuto (salvo nelle torsioni perinatali). La durata dei sintomi è inferiore nella torsione del funicolo spermatico (69% giunge alla valutazione entro le 12 ore) se comparata alla torsione dell’appendice testicolare (62%) e all’epididimite acuta (31%).

Nella fase precoce, la localizzazione del dolore conduce alla diagnosi. I pazienti con epididimite acuta mostrano un epididimo dolorabile, mentre i pazienti con la torsione del funicolo spermatico tendono a mostrare una dolorabilità del testicolo e i pazienti con torsione dell’appendice testicolare presentano una dolorabilità isolata del polo superiore del testicolo. Più frequentemente nella torsione del funicolo spermatico che nell’epididimite la posizione del testicolo può essere anomala. L’assenza dell’evocazione del riflesso cremasterico è un metodo diagnostico semplice con una sensibilità del 100% e una specificità del 66% per la torsione del funicolo spermatico. Spesso l’epididimite si associa a febbre (11-19%). Il classico segno del “punto blu” è evidente solo nel 10-23% dei pazienti con torsione dell’appendice testicolare

In molti casi tuttavia non è semplice determinare correttamente la causa dello scroto acuto basandosi unicamente sulla raccolta anamnestica e sull’esame obiettivo. Solo in pochi pazienti con epididimite è possibile ritrovare urinocolture positive. Va perciò ricordato che la negatività delle analisi urinarie normali non esclude l’epididimite. Analogamente la positività delle analisi urinarie non esclude la torsione del funicolo spermatico.

Lo studio ecocolordoppler è utile nella valutazione dello scroto acuto, con 63.6-100% di sensibilità e 97-100% di specificità, e un valore predittivo positivo del 100% e un valore predittivo negativo del 97.5%.

Il ricorso all’ecocolordoppler può ridurre il numero di pazienti da sottoporre ad esplorazione scrotale, tuttavia è operatore dipendente e può essere di difficile esecuzione in pazienti prepuberi. Può inoltre fuorviare mostrando un flusso arterioso nella fase precoce della torsione e nella torsione intermittente o parziale. Va quindi sottolineato che la persistenza del flusso arterioso non esclude la torsione del funicolo.

La diagnosi di epididimite acuta nei bambini è prevalentemente basata sul giudizio clinico e su indagini aggiuntive. Tuttavia va ricordato che il reperto ecografico di variazioni flogistiche secondarie in assenza di un nodulo extra testicolare, possono suggerire erroneamente la presenza di un’epididimite in bambini con torsione dell’appendice testicolare

 Trattamento

 Epididimite e torsione dell’appendice testicolare

Nei ragazzi prepuberi l’eziologia è solitamente ignota, con una patologia sottostante solo nel 25% dei casi. L’urinocoltura è normalmente negativa e, a differenza dei ragazzi più grandi, le malattie a trasmissione sessuale sono molto rare.

Il trattamento antibiotico, sebbene frequentemente intrapreso, non è indicato nella maggior parte dei casi a meno che l’urinocoltura non mostri la presenza di un’infezione batterica. L’epididimite è di norma autolimitante e con una terapia di supporto (analgesici e riduzione dell’attività fisica) si risolve senza sequele.  Tuttavia l’epididimite batterica può essere complicata dalla comparsa di un ascesso o da necrosi testicolare e richiedere quindi l’esplorazione chirurgica.

La torsione dell’appendice testicolare può essere trattata conservativamente con analgesici antiinfiammatori In uno studio, durante un follow-up clinico ed ecografico di 6 mesi, non si sono osservati casi di ipotrofia testicolare. L’esplorazione chirurgica va riservata a casi dubbi o in caso di persistenza del dolore.

Trattamento Chirurgico

La torsione del funicolo spermatico è una condizione urgente che richiede un rapido intervento chirurgico. Le due condizioni più importanti nel determinare il successo del salvataggio precoce del testicolo sono sia il tempo intercorso tra l’insorgenza dei sintomi e la detorsione e i gradi di torsione del funicolo. Una situazione di grave atrofia testicolare puo essere presente già dopo 4 ore qualora la torsione fosse > di 360°. In casi di torsione incompleta (180-360°), con sintomi di durata fino a 12 ore, puo non essere ancora comparsa l’atrofia. Tuttavia un testicolo assente o gravemente atrofizzato è stato ritrovato nella totalità dei casi con storia di torsione > 360° e durata dei sintomi > 24 h.

L’intervento precoce con detorsione (tempo di torsione medio <13 ore) si è dimostrato efficace nel preservare la fertilità. Pertanto è imperativo eseguire l’esplorazione chirurgica urgente in tutti i casi di torsione del funicolo entro le 24 ore dall’insorgenza dei sintomi. Nei pazienti con torsione del funicolo da più di 24 ore, l’esplorazione è necessaria con caratteri di semi-elezione. È ancora controverso infatti se eseguire la derotazione e preservare la gonade ipsilaterale o eseguire direttamente l’orchiectomia, al fine di preservare la funzione testicolare controlaterale e la fertilità in caso di torsioni del funicolo inveterate (>24 ore)